Le système hospitalier français face à la pandémie

Le 11 mars 2020, Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur général de l’Organisation Mondiale de la Santé, déclarait que « le COVID-19 pouvait être qualifiée de pandémie ». A cette date, on recensait 118 000 cas dans 114 pays et 4291 décès.

5 jours plus tard, comptant alors 3551 décès en plus, le 16 mars 2020, Emmanuel Macron, Président de la République annonça des mesures de restriction de sortie vis-à-vis de la population : « le confinement ». Ce confinement a pour but principal d’éviter la survenue simultanée de nombreux cas ce qui entrainerait un large dépassement des capacités d’accueil et de prise en charge de notre système de santé. De plus une contamination plus « progressive » de la population entrainerait un deuxième effet bénéfique car cela laisserait le temps aux personnes infectées de s’immuniser (c’est- à-dire de fabriquer des défenses contre le virus), limitant ensuite les capacités de transmission du virus. C’est pourquoi ces règles de confinement sont un véritable enjeu dans la lutte contre l’épidémie. A travers ces consignes, chaque citoyen se trouve acteur de la lutte contre la propagation du virus.

Ce sont alors les hôpitaux et leur personnel, les soignants qui mènent cette « guerre » faisant ainsi face aux enjeux majeurs qui concernent les hôpitaux.

En effet, selon les informations de l’Élysée, nous ne disposons en France que de 5000 lits de réanimations, de 7364 lits dans les unités de soins intensifs, et, tandis que la « première vague du virus» atteindra bientôt son pic, il faudra mobiliser entre 30000 et 100000 lits pour faire face.

Ajoutez à cela les autres pathologies qui ne cessent de se développer, obligeant les hôpitaux à devoir gérer en plus des victimes de la pandémie, les autres patients.

Avec les moyens actuels, et à peine sortit d’une période de grèves en raison du manque de lits, de personnels et de matériel, le système hospitalier français sera-t-il en mesure de tenir bon face à la pandémie ? Quelles réponses apporter faces aux enjeux actuels ? Quelles solutions adopter pour les soins ?

Le dispositif ORSAN

Avant 2014, le dispositif de réponse à ce type de situations sanitaires exceptionnelles s’appuyait principalement sur les dispositifs « plans blancs » propres à chaque établissement de santé.

Le dispositif ORSAN pour « l’organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles », formalise une meilleure coordination régionale des dispositifs existants dans les 3 secteurs sanitaires : ambulatoire, hospitalier et médico-social. (Secteur accueillant spécifiquement des personnes âgées ou des personnes souffrant de handicap).

Le dispositif ORSAN organise et adapte les soins au niveau régional afin de prendre toutes les mesures nécessaires pour que les personnes malades puissent bénéficier des soins appropriés.

Il est mis en œuvre de manière exceptionnelle, et principalement au niveau régional.

Les critères de déclenchement du dispositif ORSAN

Premièrement Il faut une « situation sanitaire exceptionnelle » (SSE). Il faut ainsi constater des situations susceptibles d’engendrer une augmentation sensible de la demande de soins ou de perturber l’organisation de l’offre de soins, qu’elles soient liées à une maladie infectieuse à potentiel épidémique, une catastrophe naturelle, un accident technologique ou encore un acte malveillant.

Cette mesure d’urgence permet le développement d’un véritable continuum entre le fonctionnement « habituel » du système de santé et la réponse opérationnelle aux crises de grande ampleur.

Il faut ensuite constater la notion « d’effets à obtenir », c’est-à-dire l’opération d’un passage d’une logique de moyens recensés au niveau du département à une logique de « conséquences sanitaires » d’un événement à traiter.

Le plan ORSAN peut être déclenché lorsque ces deux notions se présentent simultanément. Il se compose de 6 volets (dont un rajouté en 2019), chacun correspondant à une situation spécifique :

• ORSAN AMAVI : accueil massif de victimes non contaminées

• ORSAN CLIM : prise en charge de nombreux patients suite à un phénomène climatique

• ORSAN EPI-VAC : gestion d’une épidémie ou pandémie sur le territoire national, pouvant comprendre l’organisation d’une campagne de vaccination exceptionnelle par le système de santé

• ORSAN BIO : prise en charge d’un risque biologique connu ou émergent

• ORSAN NRC : prise en charge d’un risque nucléaire, radiologique ou chimique

• ORSAN REB : pour les risques épidémiques et biologiques.

C’est le dispositif ORSAN REB, créé en 2019, qui a été déclenché le 23 février 2020 par le Ministre de la Santé Olivier Véran, en réponse à l’épidémie du COVID-19.

Le dispositif ORSAN REB face au COVID- 19

Le dispositif ORSAN REB viendraassurer la prise en charge des patients atteints et endiguer la propagation du virus.

Le dispositif ORSAN REB a pour but d’assurer la prise en charge des patients atteints par l’agent infectieux et d’endiguer la propagation du virus.

Lors de la phase précédant la circulation active du virus, les patients suspects ont vu leurs cas confirmés par des testsdiagnostiques avant d’être dirigés vers les établissements identifiés « de première ligne », des établissements disposant notamment de services de maladies infectieuses et de réanimation. Ces hôpitaux disposent également de chambres de confinement dotés de dispositifs spécifiques.

Cette stratégie de prise en charge évolue en phase 3 (phase de circulation active du virus). Lors de cette phase il n’est plus possible ni utile de confirmer systématiquement le diagnostic, ainsi seuls les cas suspects symptomatiquement graves ou survenant dans des situations à risques sont confirmés par un test. Par ailleurs seuls les cas graves sont hospitalisés, les autres pouvant être gérés par la médecine de ville. Il est à noter que d’autres hôpitaux que ceux de première ligne sont alors amenés à recevoir des patients atteints, les capacités des hôpitaux de première ligne étant limitées.

ORSAN a également pour but d’endiguer la propagation du virus en « mettant en œuvre les mesures de biosécurité requises par le patient et par la prise en charge des personnes connexes en cas de maladie à transmission interhumaine ou co- exposées ».

Le plan blanc et le plan zonal de mobilisation des ressources sanitaires, pour renforcer ORSAN-REB

Si le dispositif ORSAN ne suffit pas, il existe alors 2 plans pour le renforcer. Face au coronavirus le plan blanc a été déclenché le 6 mars 2020 en France.

Le plan blanc élargi (PBE) constitue un outil de réponse à disposition du préfet de département. Il est réservé aux situations pour lesquelles l’organisation du système de santé renforcée ne permet pas, à elle seule, de faire face à l’événement considéré. Il consiste à mobiliser des ressources sanitaires et/ou extérieures par le préfet : soit par mobilisation dans le cadre de conventions préalablement établies, soit par réquisition.

L’article L.3131-8 du Code de la santé publique (CSP) précise en effet que : « Si l’afflux de patients ou de victimes ou lasituation sanitaire le justifient, le représentant de l’État dans le département peut procéder aux réquisitions nécessaires de tous biens et services, et notamment requérir le service de tout professionnel de santé, quel que soit son mode d’exercice, et de tout établissement de santé ou établissement Médico-social dans le cadre d’un dispositif dénommé plan blanc élargi ».

Par conséquent, le PBE doit comprendre tous les éléments permettant au préfet de mobiliser rapidement les ressources, quelle que soit leur origine, en cas de situation ne pouvant être traitée en totalité par le système de santé. Il a dorénavant vocation à répondre aux situations dépassant les capacités du système de santé et à définir les modalités d’organisation et de recours à des dispositifs d’exception.

Dans ce cadre, il identifie : les critères permettant de cibler les ressources extérieures, publiques et privées (étatiques, des collectivités, des transporteurs privés, des associations…).

Le PBE est arrêté par le préfet de département après avis de l’ARS et du CODAMUPS (Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires) conformément aux dispositions de l’article R.3131-6 du CSP. Afin d’avoir une dénomination plus conforme à sa finalité, ce plan constituera in fine le plan départemental de mobilisation.

Quant au plan zonal de mobilisation des ressources sanitaires, il est défini à l’article L.3131-11 du CSP. Il a pour objectif de permettre le suivi et la mobilisation des moyens sanitaires zonaux et la répartition des moyens nationaux attribués en renfort pour faire face aux situations ayant un impact exceptionnel sur l’offre et l’organisation des soins à l’échelle de la zone de défense et de sécurité.
Il identifie notamment :

• La répartition et les modalités demobilisation des moyens matériels mobiles au sein de la zone, dits « tactiques », ainsi que les ressources humaines propres à la zone pouvant être mobilisées en renfort.
• Les modalités de suivi de l’offre de soins zonale et notamment des capacités à prendre en charge les pathologies induites par l’exposition à un risque.
• Les modalités de mobilisation des moyens d’autres zones ou de l’État (stocks stratégiques de produits de santé, réserve sanitaire) en renfort en cas de dépassement des capacités de la zone.
• Le plan de formation et d’entraînement des acteurs de la santé au sein de la zone.
• La mobilisation des moyens zonaux et/ou nationaux nécessaires en renfort (capacités de prise en charge rares : labos P3, lits de grands brûlés, PSM 2, produits de santé des stocks nationaux…). Le plan zonal de mobilisation est arrêté par le préfet de zone, après avis du comité de défense de zone mentionné à l’article R.1311- 25 du Code de la défense.

Par ailleurs il existe de nombreuses autres mesures possibles parfois prise pour améliorer ces dispositifs : les structuresd’hygiènes hospitalière, réorganisations de la chaine logistique des établissements, sectorisation des établissements (dans la mesure du possible regroupés les malades infectés), contrôle des entrées et zone de tri, transferts des patients selon lescapacités d’accueil et de prise en charge, suivi des personnels en contact avec les cas.

La réalité dans les hôpitaux : drame pour les patients mais aussi pour le personnel.

Au-delà des textes et des prévisions, la réalité est tout autre lorsque la pandémie est réelle.

Afin de gérer au mieux la crise sanitaire du COVID-19, les hôpitaux doivent donc réquisitionner ce dont ils ont besoin.

Libérer des lits et réorganiser la gestion du matériel

Une pandémie nécessite un accueil massif, de patient atteint par la maladie émergente. Pour cela il faut des « lits », le nombre de lit, c’est en réalité le nombre de patients que l’on peut accueillir au sein d’un hôpital.

Alors que la quête de rentabilité poussait les établissements à adopter la théorie des « zéro lit vides », les personnels soignants des hôpitaux rentrent régulièrement en grève pour se plaindre de ce manque de capacité d’accueil.

Face au COVID-19 quels lits libérer ?

Différentes mesures ont été prises pour libérer des lits, du personnel, et du matériel.

• Déprogrammation des opérations chirurgicales non-urgentes : Cette déprogrammation permet notamment la mise à disposition de matériel que l’on trouve en salles de réveil (respirateurs, appareil de monitoring, masques, solutions hydro alcooliques) mais aussi des lits de réanimations qui sont en parti occupés par des patients y séjournant après des interventions chirurgicales.

• Déprogrammation des parcours médicaux d’autres pathologies, lorsqu’elles ne présentent pas de caractère urgent.

• Priorisation des patients selon leur niveau de gravité pathologique. Cependant le ministre de la santé s’est ainsi exprimé le 17 Mars 2020 que « tout malade est soigné. On ne laisse personne à l’extérieur de l’hôpital »

L’une des mesures visant à éviter aux soignants de devoir « sélectionner » les patients repose par exemple sur le déploiement d’un hôpital de campagne militaire du côté de Mulhouse, comme annoncé par le chef de l’État lundi. L’établissement hospitalier disposera d’une capacité d’accueil de 30 lits de réanimation. Il faudra voir si à l’avenir de nouvelles décisions comme celle-ci seront prises.

Les devoirs du personnel soignant dans les hôpitaux publics

La situation des personnels soignants des hôpitaux publics reste en réalité la même qu’en temps normal, les mêmes droits et devoirs afin d’assurer la sécurité des patients et la continuité des soins.

L’obligation de se consacrer à ses fonctions pèsent sur tous les fonctionnaires, mais elle prend une dimension supplémentaire pour les agents hospitaliers en raison de la nature de leur mission. Par exemple un agent hospitalier en vacances peut être rappeler si l’intérêt du service l’exige, bien qu’il ait droit au remboursement de ces frais de retour (CE, 1966, QUEINNEC).

Concernant le droit de retrait (décret 1995) pour leur vie ou leur santé, il ne peut être exercé dans le milieu de la santé que s’il ne met pas en péril la vie des patients. En résumé, les agents hospitaliers ont l’obligation de se consacrer à ses fonctions, un droit de grève non existant, une obligation d’obéissance, aucun droit de retrait en l’espèce.

QUID des soignants libéraux ?

Pour ce qui est de la situation des personnels soignants libéraux, ils sont actuellement réquisitionnés face à la pandémie du COVID-19.

Au sein de la présentation du dispositif ORSAN, du Ministère des solidarités et de la santé, il est précisé que : «les praticiens libéraux (y compris les praticiens salariés des centres de santé) constituent le premier maillon du parcours de santé des patients. Leur association à la préparation et à la réponse aux SSE constitue donc un facteur clé pourl’acceptation des décisions publiques par la population. »

Les professionnels de santé libéraux peuvent par exemple être amenés à participer à l’apaisement de la crise sanitaire par le biais d’une contractualisation préalable avec l’ARS.

Par ailleurs, afin d’organiser la réponse du secteur libéral et sensibiliser les professionnels, l’ARS peut s’appuyer sur

• Les unions régionales des professionnels de santé (URPS) ;
• Les équipes pluridisciplinaires de proximité, comme les pôles de santé ou toute autre structure de regroupement de professionnels de santé ;

• Un réseau de médecins correspondants qu’elles auront constitué à une échelle pertinente compte tenu de ses différents territoires de santé. L’ARS pourrait ainsi confier à ces partenaires un rôle d’appui technique et d’animation des professionnels de santé libéraux, notamment pour :
• Participer à la préparation et la mise en œuvre de la réponse sanitaire, sous la responsabilité de l’ARS ;
• Sensibiliser et inciter les professionnels de santé à participer à ces actions ;
• Diffuser une culture commune sur les risques émergents et la gestion de crise entre les citoyens, les professionnels de santé, les décideurs et l’ensemble des acteurs concernés ;
• Renforcer la régulation des soins ambulatoires au sein du centre de réception et de régulation des appels (CRRA) du Samu. Ces missions pourraient être contractualisées et, dans le cas des équipes pluridisciplinaires de proximité, être intégrées dans leur projet de santé. Par ailleurs, l’ARS veille à relayer l’action de l’EPRUS notamment pour inciter les professionnels de santé libéraux à intégrer la réserve sanitaire.

L’officialisation de « l’état d’urgence sanitaire »

Le mercredi 18 mars 2020 a été débattu en conseil des ministres un texte concernant « l’état d’urgence sanitaire ». Après plusieurs jours de discussions à l’Assemblée nationale, le projet de loi a été adopté par le parlement dans la nuit du samedi 22 mars 2020 au dimanche, puis par le Sénat dans la même journée.

Les mesures instaurant alors, un « état d’urgence sanitaire » seront prises pour 2 mois.

Ce dernier peut être déclaré sur tout ou partie du territoire métropolitain et en outre-mer « en cas de catastrophe sanitaire, notamment d’épidémie mettant en jeu par sa nature et sa gravité, la santé de la population », selon le texte.

Cet état d’urgence sanitaire sera déclaré par décret en Conseil des ministres après l’adoption du projet de loi. Sa prorogation au-delà de 12 jours ne pourra être autorisée que par la loi. L’Assemblée nationale et le Sénat seront informés « sans délai » des mesures prises pendant cet état d’urgence.

L’objectif ici est de donner au gouvernement des outils forts, afin de pouvoir gérer des situations de crises sanitaires, comme celle du COVID -19, comme le permet par exemple l’état d’urgence en cas de péril imminent résultant d’atteintes graves à l’ordre public.

Concrètement, le Premier ministre (Edouard Philippe) pourra prendre par décret « les mesures générales limitant la liberté d’aller et venir, la liberté d’entreprendre et la liberté de réunion et permettant de procéder aux réquisitions de tout bien et services nécessaires afin de lutter contre la catastrophe sanitaire », détaille le projet de loi.

Ces mesures sont « proportionnées aux risques encourus et appropriées aux circonstances de temps et de lieu », et « il est mis fin sans délai aux mesures (…) dès lors qu’elles ne sont plus nécessaires », précise le projet de loi.

Les mesures pourront d’ailleurs faire l’objet de recours devant le juge administratif.

Concernant les sanctions, le non-respect des interdictions et des obligations édictées, ainsi que la méconnaissance des mesures, entrainera une amende de 4ème classe soit 135euros qui en cas de récidive dans un délais de 15 jours la contravention pourra aller de 1500euros à 3750euros ainsi que d’une peine complémentaire de travail d’intérêt général. De plus, si les violations se répètent plus de 3 fois, les faits seront punis de 6mois d’emprisonnement et de 3750euros d’amende, et là encore d’une peine de travaux d’intérêt général.

Le fait de ne pas respecter les réquisitions demandées quant à lui sera puni de six mois d’emprisonnement et de 10000 €d’amende.

De plus, il sera réuni sans délai, un comité de scientifiques, qui rendra des avis publics pour guider l’exécutif lors de cet état d’urgence sanitaire.

Pour conclure

Nous voyons bien qu’une pandémie comme celle du COVID-19 impacte énormément le système de santé sur tous ses plans.

Et bien que la prévention de ce type de crise soit essentielle, elle ne peut qu’atténuer l’impact de la pandémie, mais jamais ne l’anéantir, à défaut de la maitriser complètement.

Ce serait en réalité un non-sens de qualifier une épidémie de pandémie si elle pouvait être maîtrisée, comme le rappelle le Directeur général de l’OMS : « Et jusqu’à présent, nous n’avons jamais vu de pandémie qui, dans le même temps, peut être maîtrisée ».

Mais la prévention reste nécessaire, face à ce type de crise, dévastatrice, qui si non serait à terme, peut-être plus que cela.

Il est également important de se rappeler que le système de santé ne peut faire face seul à cette épidémie, et que chaque citoyen a également un rôle à jouer notamment en se tenant informé des consignes données par les autorités sanitaires.

Rédaction par Bruno Bonnefont Chazot, étudiant en droit

Relecture par Paul Bonjean, interne en Santé Publique

Sources

– *Allocution liminaire du Directeur général de l’OMS lors du point presse sur la COVID- 19 – 11 mars 2020, OMS.
– CSP., art. R 3131.4 à R 3131.14.
– « Qu’est-ce qu’une pandémie ? » 24 février 2010, OMS.

– « Direct – Coronavirus », Libération
– « Nous sommes en guerre » : le verbatim du discours d’Emmanuel Macron, Le Monde
– « Grèves illimitées et démissions massives : l’appel à l’aide de l’hôpital », Sciences et Avenir
– « Coronavirus : où sont les meilleurs services de santé en Europe ? », France Inter
– « Coronavirus : les prévisions sur la progression de l’épidémie de Covid-19 qui ont alarmé l’Élysée », S&A.
– « Organisation de l’offre de soins », Gouvernement, ministère de la santé et de la solidarité.
– Guide de préparation à la phase épidémique de Covid_19 du Ministère des solidarités et de la santé

– « Coronavirus : ce que contient la loi instaurant un « état d’urgence sanitaire » votée par le Parlement », Le Monde